목차
들어서며
몸이 아파 병원 치료를 받았는데, 과도한 의료비로 부담을 느끼셨나요?
국민건강보험공단에서 이러한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 '본인부담상한제'를 운영하고 있습니다.
'본인부담상한제'에 대해 쉽게 설명된 내용을 확인하시고, 과도하게 지출된 의료비를 꼭 돌려받으시기 바랍니다.
본인부담상한제란
본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 가입자의 연간 *본인부담금 총액이 개인별 *상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도입니다.
*본인부담금 : 비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비
*상한금액 : 2022년 기준 83~598만 원
상한액 초과금액 지급방법
상한액 초과금액 지급방법은 사전급여와 사후급여 방법이 있습니다.
사전급여는 동일한 요양기관에서의 연간 입원 본인부담액이 최고상한액인 598만 원을 초과할 경우 요양기관이 그 차익만큼을 건강보험공단에 직접 청구하는 방법입니다.
사후급여는 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 본인부담상한액을 초과하는 금액만큼 건강보험공단에서 환자에게 지급하는 방법입니다.
- 상한액기준보험료 결정 전 : 본인일부부담금이 최고상한액을 초과할 경우 매월 초과금액만큼 지급
- 상한액기준보험료 결정 후 : 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급
본인부담상한제 신청방법(구비서류)
본인부담상한제 신청방법은 다양합니다.
우선 관련 안내문을 수령하신 지급 대상자 분들은 인터넷·팩스·전화·우편 등 편리한 방법으로 국민건강보험공단 신청을 완료하시면 됩니다.
- 건강보험 고객센터 : 1577-1000
- 가까운 건강보험 지사 방문
- 팩스 신청
- 건강보험공단 홈페이지 : 민원 여기요> 개인민원> 환급금(지원금) 조회신청> 본인부담상한액 초과금 신청
- The건강보험앱 : 환급금조회 및 신청(금융인증서 로그인)>본인부담상한액 초과금 신청
| 구분 | 신청인별 구비서류 | |||
| 수진자 본인 | 수진자 가족(배우자, 직계가족) | 제3자(타인) | 수진자(미성년자) | |
| 수진자 생존 시 | · 지급 신청서 | · 지급신청서 · 가족관계증명서(상세) · 위임장(30만원 이상인 경우 제출) · 수진자 신분증 사본 · 예금주 신분증 사본 ※ 수진자가 치매, 정신질환, 의식불명인 경우 위임장 대신 진단서 제출, 수신자 신분증 생략 |
· 지급신청서 · 위임장 원본 · 수진자 신분증 사본 · 예금주 신분증 사본 |
<친권자인 부모가 신청> · 지급신청서 · 가족관계증명서(상세) · 기본증명서(부모 이혼 또는 친권자가 없을 때 제출) |
| 수진자 사망 시 | ㅡ | · 지급신청서 · 가족관계증명서(상세) · 상속대표선정동의서(단, 100만원 이하 건은 생략 가능) |
ㅡ | ㅡ |
※ 압류방지 계좌로 신청하는 경우 행복지킴이 통장 제출(최초 1회)
본인부담상한제 Q&A
Q. 본인부담상한제란 어떤 제도인가요?
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후급여로 구분하여 운영하고 있습니다.
※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 질환 초·재진 등 본인부담금은 제외
Q. 본인부담상한제의 본인부담상한액은 언제, 어떻게 정해지나요?
개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
소득 수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정합니다.
보험료 부담 수준은 지역(지역가입자 및 직장가입자) 별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10 분위로 나눕니다.
건강보험료 부담 수준이 2023년 기준으로 소득 1 분위는 87만 원, 2~3 분위는 108만 원, 4~5 분위는 162만 원, 6~7 분위는 303만 원, 8 분위는 414만 원, 9 분위는 497만 원, 10 분위는 780만 원의 상한액을 적용받습니다.
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득 1 분위는 134만 원, 2~3 분위는 168만 원, 4~5 분위는 227만 원 적용, 6~7 분위는 375만 원, 8 분위는 538만 원, 9 분위는 646만 원, 10 분위는 1,014만 원)
※ 2023년 본인부담상한액 초과금은 2024년 8월 말경에 일괄 환급예정입니다.
Q. 보험 적용되는 틀니와 임플란트 중 틀니는 상한제에 포함되고 임플란트는 상한제에서 제외되는데 왜 그런가요?
상한제 본인부담금 누적에 제외되는 부분은 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제3항 별표 2에 명시되어 있습니다.
틀니는 없으면 저작기능(씹는 기능)에 문제가 있어서 필수적인 의료라고 볼 수 있고, 임플란트는 평생 2개만 건강보험이 되는데 치아가 한두 개 없다고 해서 저작기능에 문제가 있다고 볼 수 없기 때문에 상한제에서 제외합니다.
치매, 의식불명자의 경우 상한제 사후환급금을 가족계좌로 신청해도 되나요?
상한제 상후환급금 신청 시 수진자가 치매, 정신질환, 의식불명자 등 부득이한 사유로 위임을 할 수 없을 때에는 가족 계좌로 신청 가능합니다.
구비서류는 가족관계증명서(상세), 예금주(가족) 신분증 사본, 6개월 이내 발행한 진단서 또는 소견서이며, 공단 요양급여내역으로 6개월 이내 관련 질병이 확인되는 경우 진단서(소견서)는 생략 가능합니다.
마치며
지금까지 본인부담상한제에 대해서 알아보았습니다.
건강보험료를 성실히 납부하신 분들 중에 본인부담상한제 안내를 받으시게 되면 꼭 본인부담상한액 초과금을 꼭 돌려받으시기 바랍니다.
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